临床医学研究与实践(临床医学研究与实践杂志)

本期刊出陈平医师团队的论文^{［1］，报道了1项以医院就诊患者为研究对象的回顾性横断面临床研究结果，该研究观察慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者中流感和（或）肺炎疫苗接种的比例，以及哪些因素影响患者接种的行为。在众多的临床研究论文中，该文的方法学并不特殊，且仍存在许多问题和不足，但为什么该文能够发表，并受到编委会和审稿专家的关注？本文从方法学角度简要评价该文的特点，以期读者更好地理解临床研究的特点和规律，从而在后续的研究中，合理选择和应用临床研究方法。}

该文的主要优点在于选题抓住了我国慢阻肺疾病防控工作的痛点，即疫苗接种率低。尽管国内外的指南已经强调慢阻肺患者应接种流感和（或）肺炎疫苗，可使患者明确获益，但目前国内现状尚未改变。许多呼吸科医生已经注意到这一现象，但缺少研究证据。文中报道了长沙地区慢阻肺患者疫苗接种率低的真实世界数据，为后续循证决策提供了重要科学证据。第2个优点是选用了合适的临床研究方案：横断面研究方案适用于评价人群疫苗接种率水平，是保证研究科学性和论文发表的方法学基础。

但文稿发表并不意味着研究工作和论文撰写完美无缺，只有看到缺陷和问题才有可能把研究做得更好。首先，目前文中的研究内容不符合“一篇论文研究回答一个问题”^{［2］的原则，文中同时涉及疫苗接种率和影响因素两个问题，将有限的版面资源分散用于回答两个问题，导致分析缺少深度，结果展示不完整，论文的内在质量下降。其次，由于在文中试图同时回答2个问题，导致目前的研究方案不够合理。选用横断面研究方案研究疫苗接种率没有问题，但不宜研究影响因素。影响因素研究的科学基础是因果关系推论，即影响因素存在在先，接种疫苗的行为发生在后。如：“因为医生未建议接种疫苗，所以患者未接种疫苗”，该选项的设置就涉及推论，横断面研究要求资料在同一时间点收集，不存在先后关系，因而也不能做因果关系推论，不宜用于影响因素研究。该文设计了“您未接种流感疫苗和肺炎疫苗的原因”等8个问题，这些问题的设计是合理的，但调查的是患者过去的情况，研究的内在逻辑关系是由果到因，即符合回顾性病例对照研究方案，而不是横断面研究方案。较为适合的具体研究方法是首先将患者分为接种疫苗组和未接种疫苗组，接着收集患者接种疫苗前影响因素信息，然后分析哪些因素与接种疫苗的行为相关。如果一定要在该文中同时回答两个问题，则需要在研究中同时设计两个方案，横断面研究方案和病例对照研究方案，将两个研究方案同时纳入一篇论文。但这样的论文在方法学部分会非常复杂，读者和作者都很容易陷入混乱；既占用大量版面，同时也存在前后分离，证据链碎片化的问题。最后，横断面研究对于研究人群的代表性、完整性和同质性有明确的要求，该研究条件受限，在这方面存在明显的缺陷。研究疫苗接种率应以社区人群为基础，或以社区慢阻肺患病人群为基础，事先获得社区人群名单和人数，尽可能降低失访率，保证研究结果能够外推至目标人群，疫苗接种率才是真正可靠、经得起验证的循证医学证据。该研究在研究人群抽样方面仍有改进的空间，是后续研究需要重点解决的问题。}

读者可能会问，既然存在这些问题，为什么论文还能发表并受到关注？笔者的看法是：（1）临床研究是在复杂的环境中开展简单的研究，科学性与可行性之间矛盾突出，应从多个维度综合评估研究方案及实施过程是否在科学性与可行性之间找到了一个合适的平衡点，尽管研究存在这样那样的缺陷，但所得结果和结论可信，缺陷可以被包容。（2）临床研究可分为早期探索性研究、中期培育性研究和后期验证性研究3个阶段。早期探索性研究更多地关注研究选题的价值和创新，对研究工作科学严谨的要求可适度放宽。探索性研究挖“第一桶金”，还有后续培育性研究和验证性研究，在科学性方面会越做越好。（3）评审专家阅读稿件时经常会问自己：如果我做这个研究，能做得更好吗？如果只能做到这个程度，意味着研究方法可以被接受，不能苛求。

最后一个问题，影响疫苗接种行为的研究怎么做更好？影响因素研究不是为了研究而研究，是为后续的干预措施研究提供信息。影响疫苗接种行为研究的顶层设计切入点是尽可能纳入各责任相关方，了解他们有哪些问题和需求。除患者和医生外，卫生行政主管部门、医疗机构、疾病预防控制机构、医疗费用保障部门、科学共同体，甚至卫生宣教机构及其主管部门等都是潜在的责任相关方。每个责任相关方的关切和权责各不相同，我们不清楚，需要调研，这是第一阶段研究的主要内容。调研结果如何形成有效可行的决策建议是巨大的挑战。我国政治体制优势中“民主集中制”和“集中力量办大事”的经验可以借鉴。具体做法是寻找满足各责任相关方诉求的“最大公约数”，形成决策建议草案，是第二阶段研究的主要内容。第三阶段是通过试点评估并完善方案，形成决策建议方案供政府主管部门决策参考。最后是在政府主管部门主导下组织实施，同时组织后续评价研究，评估新的干预措施能够产生应有的社会效益和健康效益。上述4个阶段形成顶层设计框架，每个阶段设计合理的研究方案回答关键问题，循序渐进，使提出问题和解决问题的过程在科学研究的技术支撑下有序进行。

从学术角度评价，慢阻肺患者接种流感/肺炎疫苗可以给患者带来更多的健康获益，而慢阻肺患者接种流感/肺炎疫苗问题的研究尚处于早期探索性研究阶段，有一系列后续研究有待开展。做好顶层设计，以问题和需求为导向，由产出反推所需的科技支撑及相关的研究课题，力争有序高效地完成后续研究，为更好地防治慢阻肺做好临床研究，是我们共同努力的方向。