临床医学研究，临床医学研究期刊
尽管目前药物治疗和器械监护的不断发展，心力衰竭患者仍面临着较高的死亡率和心血管事件发生率，而生活方式的改善在心衰预防和治疗过程中具有重要作用。对于各阶段心力衰竭患者，指南均推荐合理的饮食结构，其中液体管理对于减少患者症状发作和住院率有重要作用，而钠盐摄入过多会加重水钠潴留从而加重心衰发作。基于此，指南通常建议心衰患者减少每日摄入钠盐摄入。但目前关于心衰患者钠摄入的研究众说纷纭，尚缺乏标准及循证医学证据。今年的两项重要研究或许能够给出答案。
SODIUM-HF研究
2022 ACC会议上发表的SODIUM-HF研究是一项基于6个国家26个中心的国际性、开放标签、随机对照研究。评估通过咨询将膳食钠减少到每天<1500 mg与常规护理对慢性心衰患者的疗效。
研究设计
入组患者为年龄≥18岁的NYHA II-III级慢性心力衰竭患者，均接受指南指导的优化药物治疗。共有841名患者参加了试验。中位年龄为67岁，33%为女性，47%患有冠状动脉疾病，41%患有心房颤动，中位射血分数为36%。研究人员根据3天的食物问卷调查计算了每位参与者的平均每日钠摄入量。主要终点是随机化后一年内心血管相关住院、心血管相关急诊就诊或全因死亡的发生。次要终点包括生活质量的变化（使用堪萨斯城心肌病调查问卷KCCQ评分）、NYHA分级的变化和6分钟步行测试的变化。研究结果表明：对于慢性心力衰竭患者，严格限制钠的摄入（＜1500mg/天）在一定程度上可以改善生活质量和纽约心功能分级，但并没有显著降低心血管相关事件的发生率或死亡率。HR,0.89; 95％CI, 0.63-1.26; P＝0.53）。
TOPCAT研究
TOPCAT研究是中山大学附属第一医院的研究团队对TOPCAT试验数据进行的二次分析，并发表在今年的Heart杂志。研究共纳入1713例HFpEF患者，探讨了限制食盐对HFpEF患者临床预后风险的影响。
研究设计
此次分析采用Cox比例风险模型计算HR和95%CI；采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验估计累积发病率。烹饪盐得分是自制食品准备过程中自我报告的盐添加量的总和，“无”为0分，“1/8茶匙”为1分，“1/4茶匙”为2分，“1/2+茶匙”为3分。主要终点是心血管死亡、心衰住院和心脏骤停的复合终点；次要终点是全因死亡、心血管死亡和心衰住院。
该研究中约半数HFpEF患者食盐评分为0分，其中男性(56.4% vs 44.7%, P<0.001)和白种人(80.8% vs 76.9%, P=0.013)居多。食盐评分为0分的HFpEF患者比食盐评分>0分的HFpEF患者体重明显更重 (97.34±25.81 kg vs 91.08±23.76 kg, P<0.001)，舒张压更低 (70.20±11.28 mm Hg vs 72.35±11.61 mm Hg, P<0.001)，但收缩压相近(127.21±15.64 mm Hg vs 127.81±16.14 mm Hg, P=0.434)。 病史和用药史上，食盐评分为0分的HFpEF患者既往心衰住院率、糖尿病发病率以及β受体阻滞剂和利尿剂使用率更高，辅助检查发现其LVEF、估算肾小球滤过率、血清中钠、钾含量、红细胞压积和血红蛋白也明显更低。
从主要终点和心衰住院来看，食盐评分>0分的HFpEF患者生存率比评分为0分的患者更好，但从全因死亡和心血管死亡结局来看，差别并不明显。因此，该研究认为，年龄≤70岁的HFpEF患者比年龄>70岁患者从日常添加食盐饮食中获益更大。非白人种族患者似乎在日常添加食盐饮食中获益更大。
低钠饮食通常会降低一般人群的血压和心血管疾病发病风险。然而，本次研究显示，饮食中钠限制可能会恶化HFpEF患者结局。这可能是以下机制的共同作用所致：
（1）饮食中钠的限制引起神经激素激活而使心衰恶化。虽然RAAS抑制剂可以缓解神经激素激活效应，较高的血浆肾素活性仍然是造成预后不良的独立预测因素。
（2）饮食中钠的限制降低了心输出量、增加外周阻力并激活RAAS系统，造成血流动力学状态恶化，从而使HFpEF患者预后不良。
（3）限制钠盐可能会对肾脏造成不良影响。本次研究中，食盐评分为0分的HFpEF患者估算肾小球滤过率明显更低。肾功能恶化进一步导致了HFpEF患者预后不良。
研究点评
SODIUM-HF试验过早停止观察，这可能是其在主要终点方面无明显差异的主要原因。因为心衰患者饮食中减少钠盐的策略往往需要更长时间才能积累获益。但SODIUM-HF研究也没有发现低钠饮食的副作用。即心衰患者严格限制钠盐的摄入在生活质量的中度获益以及其总体安全性是否可在大规模人群中运用实践，目前尚不确定。
临床普遍认为，心衰患者需低盐饮食，目前指南推荐心衰患者钠的摄入范围为<1.5-3 g/d（接近<4-8 g/d的盐摄入量）。但这些建议是基于钠摄入过多可能导致液体潴留和住院风险的观察性数据，尚缺乏高质量证据支持心衰患者的限盐摄入。SODIUM-HF研究显示：严格限制心衰患者钠的摄入（＜1500mg/天）在一定程度上可以改善生活质量和纽约心功能分级，但并不能降低心血管相关事件的发生率或死亡率。TOPCAT研究亦证明，过度限制盐的摄入可能会恶化HFpEF患者结局。因此，在慢性心衰患者的限盐过程中，要充分考虑患者的一般情况，如年龄，性别，种族，血压，肾功能，糖尿病，是否应用利尿剂等，从而制定个体化饮食策略。
专家简介
李为民
哈尔滨医科大学附属第一医院
哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长，哈医大一院心血管病医院名誉院长、终身教授，心衰中心联盟主席，中国老年心血管防治联盟副主委，中国老年医学会高血压分会副会长，美国心脏病学院院士（FACC）。
王红
哈尔滨医科大学附属第一医院
哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科博士研究生。
参考文献：
[1] Ezekowitz Justin A,Colin-Ramirez Eloisa,Ross Heather et al. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial.[J] .Lancet, 2022, 399: 1391-1400.
[2] Li Jiayong,Zhen Zhe,Huang Peisen et al. Salt restriction and risk of adverse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction.[J] .Heart, 2022, 108: 1377-1382.
征文精彩回顾
Wonderful review
FOLLOW US
苏州工业园区心血管健康研究院
电话：0512-68295918
邮箱：info@ccahouse.org
网址：https://www.ccahouse.org
地址：苏州工业园区水坊路36号姑苏会平江馆心脏之家
临床医学研究(临床医学研究期刊)