现代医学与健康研究(现代医学与健康研究杂志)

无创正压通气（NIPPV）是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

对于医护人员而言，若能熟练地使用无创呼吸机，可以降低患者的死亡率和插管率，而且易于实施并被患者所接受；相反，在使用过程中，如果未及时发现通气异常或纠正影响通气效果的各种因素，可能会加重患者病情和提高医疗费用，甚至增加患者的死亡率。

患者女，28岁，身高为90cm，因“咳嗽、咳痰20余天，胸闷、气喘6天”于2月10日16:00因“重症肺炎、II型呼吸衰竭”收入ICU治疗。

入室时患者Glasgow昏迷评分为E2V1M4（睁眼反应：疼痛刺激睁眼，语言反应：不发声，运动反应：疼痛刺激时患者撤出被捏的手），无创面罩接转运呼吸机辅助呼吸，端坐呼吸。

入室后予持续无创呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气模式，压力支持、压力控制参数设置为15cmH2O，呼气末正压为5cmH_{2O，吸入氧浓度为50%，呼吸次数设为20次/分，潮气量在150ml左右。}

为患者提供持续多参数生命监测，显示患者体温为35.2℃，心率为84次/分，呼吸为20次/分，血压为118/84mmHg，血氧饱和度为97%。

既往患者有脊柱侧弯畸形、垂体瘤、呆小症病史。

入院查体：患者发育不良，营养欠佳，急性面容，意识呈浅昏迷，查体不合作，腹部柔软，呈鼓音，脊柱畸形，四肢短小，运动正常。

病情变化：

无创通气一个小时后，血气分析示pH为7.31，PaO2为192mmHg，PaCO2为85mmHg。患者无创通气有效果，二氧化碳分压由入院时的98mmHg降至85mmHg。持续无创通气4小时后，患者意识转清，配合良好。

21:50，患者意识模糊，呈嗜睡状，血气分析示PH为7.27，PaO_{2为85mmHg，PaCO2为95mmHg，二氧化碳分压明显升高。患者腹部膨隆，腹内压增高。}

可见，患者无创通气归于失败，查找原因并并对治疗方案做如下调整：

1.更正呼吸机条件，呼吸次数设为25次/分，压力支持、压力控制参数设置为18cmH_2O。

2. 口鼻罩改为鼻罩接呼吸机辅助呼吸，并去掉了延长管（口鼻面罩和延长管内容积约为70ml，可加重二氧化碳的重复呼吸）。

图1 更换面罩前后

3. 为患者留置胃管，可见大量气体引出，接胃肠减压器持续胃肠减压。

治疗转归：

次日 05:40，患者血气分析示pH为7.36，PaO_{2为91mmHg，PaCO2为60mmHg 。通过以上调整，患者体内二氧化碳分压明显降低，呼吸改善，气喘减轻。患者停无创呼吸机辅助呼吸，改成鼻导管吸氧（3L/min）。}

该患者虽已成年，但体型和智商似三岁小儿，其无创通气失败原因及方案调整原因如下：

1.面罩选择过大

面罩作为呼吸机与患者之间的连接体，与患者直接接触，其在整个治疗过程是至关重要的。应根据患者面部情况选择质地柔软、大小合适的面罩以增加通气效果。同时应将面罩松紧度调节至合适状态，保证无明显漏气，以达到最佳治疗目的。

该患者为呆小症患者，体型小，潮气量在150ml左右，为其佩戴的口鼻罩是按照正常成人标准去选择的，容积大约为50ml，延长管的容积约为20ml，患者自身解剖无效腔约为50ml（因为口鼻腔至终末细支气管之间的呼吸道内气体不能参与气体交换，所以将这部分呼吸道内容积成为解剖无效腔，成人的解剖无效腔约为150ml，儿童约为成人的1/3）。由此可见进入患者肺内的150ml气体，其中120ml气体在重复呼吸（重复呼吸容积=面罩容积+延长管容积+解剖无效腔容积），可严重导致二氧化碳在患者体内潴留，无法排出。

由以上分析可见患者呼出的二氧化碳在面罩内大量聚积，导致了二氧化碳的重复吸入，患者的潮气量越低，使用面罩及延长管的容积越大，患者对二氧化碳的重复吸入越严重。将口鼻罩改为鼻罩，并去掉延长管，可最大限度地减少二氧化碳重复吸入，有利于体内二氧化碳的排出。

2. 胃肠胀气

患者自身疾病导致胃肠功能减弱，引起胃肠胀气，或者由于无创通气时反复吞气或通气压力超过食道贲门括约肌的张力使气体直接进入胃内，引起胃肠胀气（患者入院时胃肠已有轻微胀气，无创通气4小时又加重了患者的胃肠胀气）。

严重的胃肠胀气可导致膈肌功能障碍，活动受限，肺通气量降低，从而引起二氧化碳潴留的恶性循环。

防治方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高，有明显胃胀气者可留置胃管，持续负压引流（将胃管固定于脸颊与无创面罩之间或在面罩上钻一个与胃管大小相同的孔，然后再将胃管从这个钻孔处穿出）。

3.呼吸机参数设置不当

无创正压通气可减少Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸肌做功，增加分钟通气量，纠正缺氧及二氧化碳潴留。该患者入室后呼吸机参数是按照成人的标准设置的：将呼吸次数设置为20次/分，通气压力设置为15cmH_{2O。该患者虽已成年，但体型和智商似三岁小儿，实际其呼吸次数为25~30次/分，设置呼吸次数为20次/分低于患者实际呼吸次数；该患者体重为20kg，潮气量应该在160~200ml（潮气量为8~10ml/kg）,在15cmH2O的通气压力下，患者的潮气量在150ml左右，低于160~200ml的潮气量标准。}

综合以上分析，呼吸机呼吸次数和通气压力的设置都低于患者实际情况。为了减少二氧化碳潴留，首要的治疗方法是增加患者的分钟通气量，可以通过增加呼吸次数或潮气量来增加分钟通气量（分钟通气量=呼吸次数×潮气量）。因此将呼吸机的呼吸次数由原来的20次/分设置为25次/分，将呼吸机的通气压力由原来的15cmH_{2O设置为18cmH2O。}

在二氧化碳潴留患者中应用无创通气时的反思总结：

1.选择合适的鼻罩或口鼻面罩

（1）鼻罩

优点：死腔小，与面部接触少，较少引起幽闭恐惧症和不适感，患者易耐受，发生呕吐误吸、窒息等并发症可能性较小，且患者咳痰、进食和交谈时不必除去鼻罩。

缺点：不适合有张口呼吸的患者。

（2）口鼻面罩

优点：漏气少，对患者配合要求较低，允许张口呼吸。

缺点：妨碍患者讲话、进食及排痰。死腔大，有引起幽闭恐惧症、误吸、二氧化碳（CO_{2）重复呼吸的可能，舒适性较差。}

因此应该将患者个体情况与面罩优缺点相结合以取长补短，如张口呼吸者宜选择口鼻罩，二氧化碳潴留者选择鼻罩。

2.根据患者疾病或生理特点，个体化地设置呼吸机各项参数，包括压力、呼吸次数和氧浓度。

3.及时询问患者感受，发现异常体征，尽量减少患者不适，提高患者的依从性。

医护人员是无创通气的主导者，在无创通气的成败中发挥了至关重要作用，因此医护人员应该不断提自身技术水平，能够熟练地使用无创呼吸机，在使用过程中，及时发现通气异常并纠正影响通气效果的各种因素，提高患者存活率，避免有创机械通气所带来的一系列并发症，降低治疗成本。