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文｜李俊阳（简单心理认证·心理咨询师）
实习咨询师A：来访者说了好多，觉得没有头绪，抓不住，跟不上，想要给来访者更好的体验，不知道怎么办？
来访者B：刚开始咨询，觉得我有很多话想要说，可是都是我说得多，咨询师基本上没有说话，不知道TA能不能帮我解决我的问题？
确实，实习咨询师或者新进入一段咨询关系的来访者可能都会有这样的疑问，接待来访者/作为来访者，他/我说了一堆问题，该如何舍取和深入/我的咨询师是否能听懂我在说什么？这是一个有意思的问题。
我该如何“听”和我该怎么“说”都可能指向一个方向，那就是咨询的目标是什么，来访者表达的一团乱麻信息“背后”的含义是什么？这就是涉及到咨询工作的个案概念化问题。
其实，在心理咨询和临床咨询上，个案概念化(Case Formulation)并没有形成统一的定义，有心理咨询师认为个案概念化是非常有效的临床工具，它连接了临床评估和咨询干预，是咨询过程中不可或缺的重要部分；
有咨询师认为个案概念化是一种假设，这种假设针对的是来访者心理，人际关系，行为等问题的成因和维持因素；有咨询师认为个案概念化是一种过程，也有咨询师指出是它是一种指导咨询的蓝图。
每个流派都有其独特的看待问题、理解人的方式。个案概念化的工作不是固定的、一劳永逸的，它在不断地变化，随着收集信息的增加，咨询师和来访者互动的体验，都成为调整概念化的基本依据（Cronin，Lawrence，Taylor，Norton，& Kazantzis，2015）。
个案概念化有一段长期的行为治疗以及心理动力治疗的历史，但是发展却来自认知行为治疗的推动。不论是心理动力、认知行为，个概念化都具有以下几个方面的共同点：
对来访者当前的问题进行推论。这种推论是基于各个取向所代表的咨询理论；
在推论过程中，对来访者问题进行推论依据的不是来访者的自我报告，而是咨询师本身的知识背景和经验；
个案概念化过程是将所有单独的一个个内容相连接。就像串起玻璃珠门帘的线一样，将所有的玻璃珠子连在一起，就形成一个个案概念化。
在国外，个案概念化通常作为一个专题纳入咨询心理学专业研究生的课程体系，是咨询师必须掌握的一项专业技能。
个案概念化的水平是评估咨询师发展的重要指标，经验丰富的咨询师除具备精熟的咨询技巧外，应有能力依据自己的理论倾向形成对来访者问题的诊断以及处理策略。
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不同的理论流派有不同的个案概念化框架。下面介绍认知行为视角和短程心理动力视角的理论模型。
认知行为强调想法、情绪和行为之间的关系，他们之间如同一个三角形的齿轮，不停在转动，一个端点改变就会引发另外两个端点的改变。“认知三角模型”如下图所示：
“认知三角模型”是认知行为疗法的基本假设，当使用这一模型进行个案概念化时，需要咨询师将抓住来访者的核心问题，将核心问题中的情景、情绪、想法和行为放入模型当中，理解这些困扰是如何影响来访者的。
例如，一个主诉是社交焦虑的来访者，抽取关键信息纳入“认知三角模型”，并将它“拉直”，就可以得到这样一个表格：
注：案例改编自《抑郁和焦虑障碍的咨询计划与干预方法(第二版)》
这个表格是认知行为疗法横向概念化的视角，从中可以更多了解到来访者的“症状”是如何通过回避/安全行为行为被维持的，那么当咨询师就可以聚焦于这个部分来深入。
认知行为疗法还有纵向概念化。这基于三级信念系统，即包括他的自动思维、中间信念和核心信念，来访者困扰背后的图式系统。
咨询师需要识别来访者用于应对核心信念的行为策略，识别其中的回避和补偿行为。
纵向概念这有助于理解来访者的认知和行为模式的深层次来源，帮助咨询师更有效地建立与利用工作联盟，有助于咨询工作往更深入的层面推进，促进来访者在更深层次的人格层面上的成长，这是另一个角度的深入。
注：案例改编自《抑郁和焦虑障碍的咨询计划与干预方法(第二版)》
在认知行为咨询的框架下，个案概念化对来访者来说是透明的，公开的，来访者需要通过学习认知行为的理论，并成长为自己的咨询师。
咨询师在进行个案概念化之后需要让来访者知道咨询师是如何概念化自己的问题的，并邀请来访者一起来核对和修正，以提高个案概念化的准确度，并以此蓝图深化工作联盟，来访者和咨询师就能一起朝着咨询目标而努力。
依恋理论(attachment theory)。为咨询提供动机性的基本原理。根据依恋理论，咨询师需要回答这样的问题，“来访者为什么会如其所做的那样来行事？”“来访者心理健康所必需的是什么？他的心理疾病是如何产生的？”
人际-关系理论(interpersonal-relational theory)。其构成了咨询的框架或平台。思考“咨询有效的媒介是什么？”
经验－情感成分(experiential-affective component)。它所关注的是变化过程。例如，“来访者要产生变化，需要改变些什么？”
这三种理论视角是不可分割的，它们会起到互相加强的作用。有助于为咨询提供一个稳定的基础。
在这个理论视角下，咨询师通过自己的反移情、收集的信息与来访者互动的观察等，来识别和感受来访者的循环性适应不良模式（CMP），收集信息回答以下四个范畴的问题：
1 自我的行动。
例如，一个以人际焦虑为主诉的来访者，当收到舞会邀请时，她会说道，“当我遇到陌生人，我会认为他们是为了自身利益而外出的”（思维）。“我害怕去参加舞会”（情感）。“我希望我是舞会上活跃气氛的人”（动机）。“看起来她是站在我这边的”（知觉）。“当我对丈夫感到很愤怒时，就开始哭了起来”（行为）。
2 对他人反应的预期。
例如，“如果我犯—个错误的话，我的老板就会炒了我。”“如果我去跳舞的话，没有人会请我跳的。”通常情况下，这些预期揭示了个体深层的依恋恐惧、他所回避的东西，以及为什么会回避那些东西。
3 指向自我的他人行动。
例如，“当我在工作中犯了—个错误时，我的老板那—天都避开我。”“当我去参加舞会时，有家伙请我跳舞，不过这只是因为他们感到对不起我。”这些感知到的他人行动，通常是个体的行为以及相关情感发生的基本起点。
4 指向自我的自我行动。
例如，“当没人邀请我跳舞时，我告诉自己这是因为我太胖、太丑、太不可爱了，并给自己猛灌酒。”相当多的时候，个人的内投射都是围绕着自我谴责行为，以及不适当感和彻头彻尾的无价值感。
咨询师需要从以下4个步骤来做个案概念化：
倾听来访者互动之行为以及伴生情绪中的主题（在过去和现在的关系中，
是否察觉到了与TA的互动行为与情绪反应（反移情的推力与拉力）？
用循环性适应不良模式描述来访者的情绪-互动模式。
通过以上例子看到，个案概念化就是这样一张“蓝图”，在咨询师面对“信息轰炸”时，能从中“去伪存真”“去粗取精”“由表及里”“披沙拣金”，进行抽象、概括、提炼，形成一个能准确表述个案问题性质和本质特征的思维过程。面对来访者说了一堆问题，相信有了个案概念化这个蓝图就能更容易地进行取舍和深入了。
这里结合个人的学习、督导和实践经验，谈谈当遇到来访者说了很多时，咨询师应该“如何做”。
咨询师首先是个“容器”，能涵容来访者看似杂乱或看似海量的信息，稳稳地在那里，能行使咨询师的功能和角色，这就是很重要的一步了。
在容器的基础上，结合来访者的咨询目标，咨询师的理论流派，咨询师对人的理解，在理解和共情的基础上，其实往哪个层面去探索都是没有问题的。没有完美的会谈，同时来访者说的每一句话都是有价值的。
当咨询师真正地做到倾听、共情，自然而然地放松，就能在让咨询师在内在的焦灼中让渡出一些空间关注到来访者此时此地的状态，如何取舍和深入也会自然涌现。
当然，实习咨询师可能需要一些话术作为支撑，但当我们关注于自己是否问“对”了问题，是否说“错”了话时，又会不自觉地把关注点放到了咨询师自己身上，而不是投注到来访者身上。这些细微的变化，或多或少会被来访者接收到，在关系中影响会谈走向。
那么，如果是CBT取向，不妨收集在典型情境下的认知和行为，丰富和完善个案概念化。
如果是动力学取向，不妨应用一下咨询师自己的反移情，区分这是来访者模式激起的感受，还是咨询师的个人议题？以及考虑如何使用这些反移情来给予来访者人际模式的呈现，促进来访者的觉察，给予来访者修正性地体验。
对于初始访谈的来访者，咨询师需要对来访者有一个基本的“评估”，收集个案信息。有不同的格式，例如包括“一般信息”、“核心问题”、“主要问题发生发展的过程”“个人发展及家庭情况”“心理评估与工作诊断”等等，这又会是很大量的信息。
在这些信息的基础上，我们可以形成个案概念化。对于如何进行评估和收集信息，这又可以写另外一篇文章的内容了。当然对于一个熟练的咨询师，这些步骤其实都是在同时进行的。
总之，这是一个开放式的、动态变化的议题，没有标准答案。随着咨询师个人成长、接案累积、在督导下实践的经验增加和对人的理解的深入，咨询师会有不同的反应和表现。
对于担心自己说得过多过散的来访者，其实鼓励你直接去表达你的需要。例如，你是想要确认咨询师是否听懂？还是希望咨询师有更多的回应和引导？具体的需要如何在那时那刻得到满足，需要表达出来，和咨询师具体地讨论。
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Cronin， T. J.， Lawrence， K. A.， Taylor， K.， Norton， P. J.， & Kazantzis， N. (2015). Integrating between-session interventions (homework) in therapy: the importance of the therapeutic relationship and cognitive case conceptualization. J Clin Psychol， 71(5)， 439-450
胡艳萍， 崔丽霞. (2010). 个案概念化在临床上的应用. 心理科学进展(02)， 322-330
安芹.(2006).个案概念化在心理咨询中的应用. 中国心理卫生杂志(02),133-135
赵丞智， 谭宗林， 乔慧芬等， 译，Leahy R L，Holland SJF，McGinn Lk.(2014).抑郁和焦虑障碍的咨询计划与干预方法(第二版). 北京:中国轻工业出版社.
郭本禹, 李令永 译, Hanna Levenson.(2011).短程动力治疗. 合肥: 安徽人民出版社.
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